[案例说明]：

A厂是一家专业的冲压件及喷涂件生产厂商,在其生产的B产品的喷涂作业标准中规定：喷涂B产品的时候，作业员必须用纸张盖住B产品的螺栓孔，然后才能进行喷涂作业。这项作业工程连续换了几位作业人员，都非常遵守该项作业。然而，等到C作业员上岗时，C作业调查发现，就算螺栓孔被喷涂后，也不影响螺栓的装配。因此，C作业员提出改善提案，将“喷涂前需用纸张盖住B产品的螺栓孔”这个工序取消了，这个节省作业时间的改善提案很快就通过了。可是，就在改善提案实施后的一个月，却发生了多起因B产品不良引起的电路接通不良的产品故障。经调查确认, B产品的螺栓孔在总成品上还要起到导通电路的作业。

[原因分析]：

不良现象：电路接通不良

一次因：B产品的螺栓孔被喷涂后，无法进行导通。

二次因：作业人员提改善提案，取消“喷涂前需用纸张盖住B产品的螺栓孔”工序。

三次因：作业人员及改善提案核准部门没有认识到B产品的螺栓孔的在总成产品上的作用。

四次因：“B产品的螺栓孔在总成产品上的作用”在作业标准及检查标准上都未明确标识，“B产品的螺栓孔在总成品上还要起到导通电路的作业”这有效信息无法进行传承。

五次因：A厂没有意识到要让作业者充分知道作业的目的，需要达成这个目的还需要在作业标准及检查标准上都未明确标识

[预防措施]：

更改“新产品开发确认程序”，业务部门入手顾客的需求后，将顾客的需求（图纸、样件、标准等）分别同时提供开发部门及品管部门，由开发部门进行开发，并提供作业标准给生产部门，同时也提供参考版的检查标准给品管部门。而品管部门依据业务部门提供的顾客需求，制定临时检查标准后，再比较生产标准及开发部门提供的参考版检查标准，综合得出正式检查标准。

[案例反省]：

品质管理中，不能单纯的让检查者或者作业者简单的重复某些动作，而不告诉他们作业的目的。在一定程度上，让检查者或者作业者知道他们作业的目的，能更好提高他们工作中的积极性，并让他们知道自己所做工作的价值。

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