[案例说明]：

A厂是汽车发动机生产厂商。A厂专业从日本引进最先进的发动机检测线，其生产的发动机100%经过该生产线的检测。当生产检测出不良后，A厂的质量管理部门根据不良的状况，决定是否报废或者是否可以返修使用。A厂一直以来都依照这个程序严格在执行出货检验，因此可以说A厂发动机的品质控制是非常严格的。但是，最近A厂出现了一批因为某个密封圈不良导致发动机漏油的严重问题。经过调查，是因为A厂在返修这批发动机时，因操作错误导致密封圈破损。而检验员认为原来在检测线已经对密封圈是否会漏油进行过检验，返修品已经不必要再对该项目进行检验，最终造成漏油的发动机流出A厂。

[原因分析]：

不良现象：一批发动机漏油但流出A厂

一次因：发动机漏油但未被检验出

二次因：返修品进行返修的时候造成密封圈不良，但检验员没有对该项目没有进行检验

三次因：A厂的检验员没有对返修品返修后的所有品质项目进行检验

四次因：A厂的检验员认为只要对有返修的品质项目进行检验即可，无需对所有的品质项目进行确认

五次因：A厂的检验员没有意识到：返修品的品质要重新全数确认及检验

[预防措施]：

立即宣传教育停止：只要对有返修的品质项目进行检验即可，无需对所有的品质项目进行确认。在返修品的品质确认作业标准书中规定：对返修品返修后的品质项目原则上要重新全数量进行确认。若认为某些品质项目不必进行，则需要厂内跨部门多功能小组的认可才可执行。

[案例反省]：

品质管理中，最担心的就是某些品质项目没有经过确认或者检验就给予放行，这样的产品的品质是无法确保的。而返修品的品质确认就常会出现这样的情况。换句话说，如果我们对返修品的品质都能够严格管理，那么我们出厂产品的品质就一定有保证。

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